Après un bilan, l’orthophoniste adresse le compte rendu de bilan au médecin prescripteur et au patient (ou à son représentant légal). En fin de traitement, il transmet une note d’évolution. Le courrier qui accompagne ces documents tient en une dizaine de lignes : qui est le patient, ce qu’on a fait, ce qu’on conclut, ce qu’on attend du médecin. Il part par une messagerie sécurisée de santé, jamais par un courriel ordinaire.
Ce courrier est souvent écrit à la hâte, en fin de journée. Pourtant c’est lui que le médecin lit en premier, parfois le seul qu’il lit en entier. Voici ce qu’il faut envoyer, à qui, et une trame pour l’écrire en quelques minutes.
Ce que l’orthophoniste transmet au médecin, et quand
Trois moments imposent un envoi :
- Après un bilan initial ou de renouvellement : la réglementation oblige l’orthophoniste à remettre le compte rendu de bilan au seul médecin prescripteur et au patient, rappelle la Fédération nationale des orthophonistes (FNO), en s’appuyant sur les articles R1111-1 à R1111-8 du Code de la santé publique. Ce compte rendu suit un plan rédactionnel fixé par l’annexe 11 de la convention nationale des orthophonistes.
- En fin de traitement : la note d’évolution, ou compte rendu de soins, est une obligation conventionnelle que la FNO cite dans sa foire aux questions sur l’accès direct.
- En accès direct, sans prescription : l’article L4341-1 du Code de la santé publique prévoit qu’un bilan initial et un compte rendu des soins sont adressés au médecin traitant du patient ainsi qu’au patient, et reportés dans son dossier médical partagé (DMP). Si le patient n’a pas de médecin traitant, la FNO indique que le compte rendu est versé au seul DMP, sauf opposition du patient.
Le compte rendu peut aussi être adressé à un autre médecin du réseau de soins, avec l’autorisation du patient ou de son représentant légal. En revanche, il ne se transmet ni à l’école ni au personnel administratif de la MDPH sans cette autorisation.
Le courrier d’accompagnement en cinq éléments
Le compte rendu de bilan porte le contenu clinique. Le courrier, lui, dit au médecin ce qu’il doit retenir et ce qu’on attend de lui. Cinq éléments suffisent :
- L’objet : le type de document et le patient. « Objet : bilan orthophonique initial, Léa D., née le 12/03/2018 ». Le médecin classe le courrier sans avoir à l’ouvrir.
- Le rappel de la demande : la date de la prescription et son motif, en une phrase. « Vous m’avez adressé Léa le 2 septembre pour des difficultés d’entrée dans la lecture. »
- La conclusion : deux ou trois phrases qui reprennent le diagnostic orthophonique et la décision. L’article L4341-1 le rappelle : l’orthophoniste établit en autonomie son diagnostic et décide des soins à mettre en œuvre. Le courrier n’a pas à s’en excuser.
- Ce que vous attendez du médecin : rien, une information, ou un avis. Si un examen complémentaire vous semble utile, dites-le simplement et laissez au médecin la décision : « Un contrôle de l’audition me paraîtrait utile ; je vous laisse juger de son opportunité. »
- Vos coordonnées et votre disponibilité : téléphone, adresse de messagerie sécurisée, et les créneaux où vous êtes joignable.
Ce qui n’y a pas sa place : le détail des scores, déjà dans le compte rendu, et les observations sur la famille qui n’éclairent pas la décision de soins.
Un exemple de courrier après un bilan initial
Le cas est fictif.
Objet : bilan orthophonique initial, Léa D., née le 12/03/2018
Docteur,
Vous m’avez adressé Léa, 7 ans, scolarisée en CP, le 2 septembre pour des difficultés d’entrée dans la lecture. Je l’ai reçue en bilan les 22 et 29 septembre.
Le bilan met en évidence des difficultés marquées de conscience phonologique et une mise en place encore fragile des correspondances entre lettres et sons. Je propose une rééducation à raison de deux séances par semaine, avec un nouveau point à l’issue de la série.
Un contrôle de l’audition me paraîtrait utile ; je vous laisse juger de son opportunité.
Vous trouverez le compte rendu complet en pièce jointe. Je reste joignable au cabinet le mardi et le jeudi après-midi.
Bien cordialement,
Le médecin sait en quinze secondes ce qui a été fait, ce qui va suivre et ce qu’on lui suggère.
Trois trames à préparer une fois pour toutes
La plupart des courriers au médecin reviennent à trois situations. Rédigez une trame pour chacune et vous n’aurez plus qu’à compléter les éléments propres au patient.
Après un bilan de renouvellement
On y dit ce qui a changé depuis le bilan précédent et pourquoi on poursuit. « Depuis le bilan initial de mars, Thomas a progressé en lecture de mots isolés ; la compréhension de phrases reste en dessous des attendus. Je propose de poursuivre la rééducation sur ce seul objectif. »
En fin de prise en soins
La note d’évolution doit dire pourquoi les soins s’arrêtent, car les raisons diffèrent et le médecin n’en tirera pas la même conclusion :
- les objectifs sont atteints : « Les objectifs fixés au bilan sont atteints ; je mets fin à la prise en soins. »
- une pause thérapeutique est décidée : « Je propose une pause de trois mois, puis un nouveau point pour vérifier la stabilité des acquis. »
- le suivi est interrompu faute de régularité : « Les séances n’ont pu être suivies régulièrement ; la famille peut reprendre contact quand un rythme régulier sera possible. »
Pour demander un avis
Une question précise, une seule, et le contexte qui la justifie. « Malgré la rééducation, les difficultés d’attention de Noé restent au premier plan en séance. Un avis vous semblerait-il utile ? » Le médecin peut répondre en une ligne.
Ces trames suivent la même logique que les modèles qui font gagner du temps au cabinet d’orthophonie : on standardise la forme, jamais le contenu clinique. Pour le compte rendu lui-même, voir comment rédiger un compte rendu orthophonique structuré et complet.
Envoyer le courrier sans rompre le secret
Le compte rendu et le courrier contiennent des données de santé. Leur envoi doit protéger le secret professionnel.
- Utiliser la messagerie sécurisée de santé (MSSanté). L’Agence du numérique en santé la réserve aux professionnels et structures des secteurs sanitaire, social et médico-social autorisés par la loi. Elle permet aussi d’écrire au patient par la messagerie de Mon espace santé.
- Verser le compte rendu au DMP quand c’est prévu, avec l’accord du patient ou de son représentant légal. La FNO précise qu’un accord oral suffit, et conseille de garder une trace écrite d’un refus.
- Éviter le courriel ordinaire et la pièce jointe non protégée, même pour « gagner du temps ».
- Ne rien adresser à l’école ou à la MDPH sans l’autorisation du patient ou de ses parents, et dans ce cas seulement les éléments utiles à la scolarité ou au dossier.
Pour le cadre général, voir notre article sur le RGPD en orthophonie et la protection des données de vos patients.
Gagner du temps sans sacrifier la relecture
Une trame bien faite réduit le courrier à quelques minutes. Si vous vous aidez d’un outil de rédaction, gardez la même règle que pour le compte rendu : vous relisez chaque phrase avant l’envoi, et la conclusion reste la vôtre. Logesia, par exemple, propose dans sa partie « Demander » la rédaction d’un courrier au médecin à partir de vos éléments ; le texte reste modifiable et c’est vous qui l’envoyez.
Questions fréquentes
En accès direct, dois-je écrire au médecin traitant ?
Oui, s’il en a un. L’article L4341-1 du Code de la santé publique prévoit que le bilan initial et le compte rendu des soins sont adressés au médecin traitant et au patient, et reportés dans le DMP. Sans médecin traitant, le compte rendu est versé au DMP, sauf opposition du patient.
Le courrier peut-il remplacer le compte rendu de bilan ?
Non. Le compte rendu de bilan suit le plan fixé par l’annexe 11 de la convention nationale. Le courrier l’accompagne et en résume la conclusion pour le médecin.
Puis-je envoyer une copie du bilan à l’enseignant ?
Pas sans l’autorisation du patient ou de ses parents. La FNO rappelle que le compte rendu se remet au seul médecin prescripteur et au patient. Avec cette autorisation, vous transmettez seulement les éléments utiles à la scolarité.